Nationaler Normenkontrollrat

Stellungnahme des Nationalen Normenkontrollrates

Stellungnahme des NKR zum Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz

NKR-Stellungnahme Nr. 4826 vom 2. Juli 2019 an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gemäß § 6 Absatz 1 des Gesetz zur Einsetzung eines Nationalen Normenkontrollrates (NKR-Gesetz)

Der Nationale Normenkontrollrat hat den Entwurf des oben genannten Regelungsvorhabens geprüft.

I. Zusammenfassung

Bürgerinnen und Bürger
Keine Auswirkungen
Wirtschaft
Keine Auswirkungen
Verwaltung
Bund
Jährlicher Erfüllungsaufwand:
255.000 Euro
Einmaliger Erfüllungaufwand:
459.000 Euro
Länder
Jährlicher Erfüllungsaufwand:
860.000 Euro
Einmaliger Erfüllungsaufwand:
1,2 Millionen Euro
Krankenkassen
Jährlicher Erfüllungsaufwand:
720.000 Euro
Einmaliger Erfüllungsaufwand:
1,86 Millionen Euro
Weitere Prüfkriterien
Evaluierung
Mit der Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) werden der GKV und die Deutsche Krankenhausgesellschaft verpflichtet, dem Bundesgesundheitsministerium eine Evaluierung vorzulegen. Die Evaluierung findet im Zeitraum von vier Jahren statt und endet mit der Vorlage des Berichts zum 30. Juni 2023.
Ziele:
Mit dem Gesetzentwurf sollen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) gestärkt, ihre Unabhängigkeit gewährleistet und bundesweit verbindliche Regelungen für ihre Aufgabenwahrnehmung geschaffen werden. Die MDK werden deshalb künftig als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts ausgestaltet.
Kriterien:
Die Auswirkungen der Einzelfallprüfung in dem neuen gestuften Prüfsystem sind zu untersuchen. Insbesondere sollen die Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes sowie durchschnittliche Rückzahlungsbeträge einbezogen werden. Ferner sollen die Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die durchschnittlich zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge einbezogen werden.
Datengrundlage:
Der GKV ist verpflichtet, eine Statistik für die Evaluierung zu führen. Die Vorschrift bezeichnet die erforderlichen Daten. Diese sind bundesweit und getrennt nach Medizinischen Diensten zu gliedern.
Ergebnis der Prüfung durch den NKR--Nationaler Normenkontrollrat
Das Ressort hat den Erfüllungsaufwand nachvollziehbar dargestellt. Der Nationale Normenkontrollrat erhebt im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags keine Einwände gegen die Darstellung der Folgen in dem vorliegenden Regelungsentwurf.

II. Im Einzelnen

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) sind die sozialmedizinischen Beratungs- und Begutachtungsdienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Sie sind gegenwärtig als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen ausgestaltet. Ihre Aufgabe ist es, die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen zu lassen. Ferner führen sie die Begutachtung und Feststellung möglicher Abrechnungsfehler sowie Qualitätskontrollen durch. Die MDK prüfen im Auftrag der Krankenkassen eine große Anzahl von Krankenhausabrechnungen. Diese Prüfungen sind seit Jahren Anlass vieler Streitigkeiten zwischen Krankenkassen, MDK sowie Krankenhäusern und verursachen einen erheblichen Verwaltungsaufwand. Die steigende Prüfquote der letzten Jahre lässt erwarten, dass die Anzahl der Krankenhausabrechnungsprüfungen weiter zunehmen wird. Mit dem Gesetzentwurf sollen die MDK gestärkt, ihre Unabhängigkeit gewährleistet und bundesweit verbindliche Regelungen für ihre Aufgabenwahrnehmung geschaffen werden.

Die MDK werden deshalb künftig als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts ausgestaltet und unter der Bezeichnung Medizinische Dienste geführt. Die Besetzung der Verwaltungsräte wird neu geregelt. Um eine angemessene Finanzierung zu ermöglichen, werden ihre Haushalte künftig von der Aufsicht der Länder geprüft und genehmigt. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV) organisatorisch gelöst und wie die MDK künftig als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund geführt, deren Mitglieder die MDK sind. Bei jedem MDK und beim MDK Bund wird eine unabhängige Ombudsperson eingeführt, an die sich MDK-Beschäftigte bei Beeinflussungsversuchen durch Dritte oder Versicherte bei Beschwerden über den MDK vertraulich wenden können und die dem Verwaltungsrat des jeweiligen MDK sowie der zuständigen Aufsicht berichtet.

Die Sitzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind in der Regel öffentlich. Allerdings kann derzeit nur eine sehr begrenzte Personenzahl an den Sitzungen teilnehmen. Um die Öffentlichkeit seiner Sitzungen herzustellen, wird der G-BA mit dem Gesetzentwurf verpflichtet, seine Sitzungen im Internet live zu übertragen und anschließend im Internet zur Verfügung zu stellen.

II.1.     Erfüllungsaufwand

Für Bürgerinnen und Bürger sowie für die Wirtschaft entsteht kein zusätzlicher Erfüllungsaufwand.

Verwaltung

Organisationsreform der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung

Jährlicher Erfüllungsaufwand auf Bundesebene:

Die Aufsichtsbehörden auf Bundesebene werden zukünftig Haushalt, Richtlinien und Richtlinienänderungen des MD Bund genehmigen. Dafür entsteht jährlicher Erfüllungsaufwand in Höhe von 60.000 Euro. Dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) entsteht jährlicher Erfüllungsaufwand von 40.000 Euro, weil er bei der Genehmigung von Richtlinien und Richtlinienänderungen mitzuwirken hat. Dem MD Bund entsteht jährlicher Erfüllungsaufwand von 55.000 Euro für die Beschlussfassung von Richtlinien und von Richtlinienänderungen, für die Erstellung des Berichtswesens beziehungsweise durch die Berichterstattung sowie für die Durchführung eines Ombudsverfahrens. Auf Bundesebene entsteht damit für die Organisationsreform der MD insgesamt jährlicher Erfüllungsaufwand von 155.000 Euro.

Einmaliger Erfüllungsaufwand auf Bundesebene:

Einmaliger Erfüllungsaufwand entsteht bei den Aufsichtsbehörden von 140.000 Euro für die Genehmigung von Richtlinien und die aktive Begleitung der Übergangsregelungen beim MD Bund. Dem BfDI entsteht für die Genehmigung der Richtlinien ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 30.000 Euro. Dem MD Bund entsteht einmaliger Erfüllungsaufwand in Höhe von 100.000 Euro, weil er Richtlinien zu erstellen und zu beschließen hat. Er hat außerdem ein Berichtswesen und ein Ombudsverfahren zu etablieren und die Rechtsform umzustellen. Auf Bundesebene entsteht damit insgesamt ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 270.000 Euro.

Jährlicher Erfüllungsaufwand auf Landesebene:

Den Aufsichtsbehörden auf Landesebene entsteht für die alle sechs Jahre erfolgende Benennung der Verwaltungsratsmitglieder der MD auf das Jahr berechnet ein Erfüllungsaufwand von 10.000 Euro. Der Wegfall der Benennung der Beiratsmitglieder führt zu einer Einsparung von 7.000 Euro. Die jährliche Genehmigung des Haushalts führt zu einem jährlichen Erfüllungsaufwand bei den Aufsichtsbehörden von rund 180.000 Euro. Den MDK entsteht ein jährlicher Erfüllungsaufwand für die Erstellung des Berichtswesens bzw. die Berichterstattung und das Ombudsverfahren von 680.000 Euro. Der jährliche Erfüllungsaufwand auf der Landesebene liegt daher insgesamt nachvollziehbar bei 860.000 Euro.

Einmaliger Erfüllungsaufwand auf Landesebene:

Den Aufsichtsbehörden auf Landesebene entsteht durch die Benennung der Verwaltungsratsmitglieder, den Wegfall der Benennung der Beiratsmitglieder und die aktive Begleitung der Übergangsregelungen ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 300.000 Euro. Für den MD ergibt sich auf der Landesebene ein Erfüllungsaufwand von 900.000 Euro für die Umstellung der Rechtsform, die Erstellung von Richtlinien, die Etablierung eines Berichtswesens und die Etablierung eines Ombudsverfahrens. Auf der Landesebene beläuft sich damit der einmalige Erfüllungsaufwand auf rund 1,2 Millionen Euro.

Einzelfallprüfung im gestuften Prüfsystem

Mit dem Gesetzentwurf sollen ferner Anreize für eine korrekte Abrechnung von Krankenhausleistungen geschaffen und die Prüfungen effizienter und transparenter werden. Die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses soll zukünftig über den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen bestimmen. Danach wird ein hoher Anteil korrekter Rechnungen zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote führen und umgekehrt ein hoher Anteil nicht korrekter Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote.

Grundlage des gestuften Prüfsystems sind vierteljährliche Auswertungen, die der GKV erstellen soll. Die Krankenkassen übermitteln dem GKV für diese Aufgabe je Quartal bestimmte Daten zu den Prüfungen je Krankenhaus. Für die einheitliche und fristgerechte Datenübermittlung stellt der GKV die Kriterien auf. Dafür entsteht ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 5.000 Euro. Den Krankenkassen entsteht für die Vorbereitung der Datenübermittlung ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 30.000 Euro. Im April 2020 haben die Krankenkassen erstmals die vierteljährlichen Daten für das erste Quartal des Jahres 2020 an den GKV zu übermitteln. Damit verbunden ist im Jahr 2020 ein Erfüllungsaufwand von 360.000 Euro für drei Datenlieferungen. Ab dem Jahr 2021 beträgt der jährliche Erfüllungsaufwand der Krankenkassen für vier Datenlieferungen 480.000 Euro. Mit den drei Datenlieferungen im Jahr 2020 erstellt der GKV die erste Datenauswertung. Dafür entsteht ihm ein Erfüllungsaufwand von 15.000 Euro. Ab dem Jahr 2021 liegt der laufende Erfüllungsaufwand bei 20.000 Euro, da der GKV jährlich vier Datenauswertungen zu erstellen hat.

Datenübermittlung zwischen Krankenhäusern und Medizinischen Diensten

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV entsteht für die Vereinbarung zu den Datenübermittlungen zwischen den Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten im Jahr 2020 ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 24.000 Euro.

Transparenz durch neue Jahresstatistiken

Der GKV hat die Regelungen für eine neue Jahresstatistik nach § 17c Absatz 6 KHG festzulegen. Dafür entsteht ihm im Jahr 2020 ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 10.000 Euro. Das Bundesgesundheitsministerium schätzt, dass bei 110 Krankenkassen auf der Ortsebene ein jährlicher Erfüllungsaufwand von 240.000 Euro für die krankenhausbezogene Aufbereitung und Übermittlung der Daten entsteht. Dem GKV entsteht jährlicher Erfüllungsaufwand von 13.000 Euro, weil er die Jahresstatistik regelmäßig aufzubereiten und zu veröffentlichen hat.

Bericht über Krankenhausabrechnungsprüfungen

Der GKV und die DKG haben nach § 17c Absatz 7 KHG über die Auswirkungen der neuen Maßnahmen im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfungen einen gemeinsamen Bericht zu erstellen. Dadurch wird im Jahr 2023 ein geschätzter einmaliger Erfüllungsaufwand von rund 80.000 Euro entstehen.

Vergabe des Gutachtens nach § 115b SGB V

Der GKV, die Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben nach § 115b Absatz 1a SGB V ein gemeinsames Gutachten zu beauftragen, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Für die Beratung zur Vergabe des Gutachtens einschließlich dessen Leistungsbeschreibung, die Vergabe sowie nach Fertigstellung die Abnahme entsteht den Beteiligten jeweils anteilig ein einmaliger Erfüllungsaufwand von 10.000 Euro.

Weiterentwicklung und Modernisierung der studentischen Krankenversicherung

In der Krankenversicherung der Studenten wird ein elektronisches Meldeverfahren zwischen Hochschulen und Krankenkassen eingeführt und die damit verbundenen Informations- und Meldepflichten festgelegt. Auf eine Begrenzung der Fachsemesteranzahl wird aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung verzichtet und damit die studentische Krankenversicherung durch die Altersgrenze der Vollendung des 30. Lebensjahres begrenzt. Mit der Einführung des elektronischen Meldeverfahrens entsteht den Krankenkassen nach eigener Schätzung ein einmaliger IT-technischer Umstellungsaufwand von insgesamt 1,83 Millionen Euro. Der Verwaltungsaufwand für Hochschulen und Krankenkassen wird insbesondere durch die Umstellung auf ein elektronisches Meldeverfahren langfristig erheblich reduziert, weil die Verfahren vereinheitlicht, vereinfacht und beschleunigt werden.

Sitzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

Der G-BA hat zukünftig den öffentlichen Teil der jährlich maximal 24 Sitzungen live im Internet zu übertragen und anschließend in einer Mediathek zur Verfügung zu stellen. Kosten entstehen insbesondere für die Übertragungskapazitäten, für die Bereitstellung der Aufzeichnung in einer Mediathek, die auf der Internetseite des G-BA eingebunden ist, für die erforderliche Datenbank und für das Personal zur Kameraführung während der Liveaufzeichnungen. Das Bundesgesundheitsministerium schätzt, dass dadurch ein jährlicher Erfüllungsaufwand von 65.000 Euro entsteht. Einmaligen Erfüllungsaufwand von 35.000 Euro verursachen beim G-BA die Erweiterung der Technik, die Anpassung der Internetseite und die Einrichtung der Mediathek.

Das Ressort hat eine ausführliche Datei mit nachvollziehbaren Berechnungen des Erfüllungsaufwands vorgelegt. Die Ausführungen des Ressorts zum Erfüllungsaufwand sind daher nach Auffassung des Normenkontrollrates umfassend und plausibel. Es liegen keine Anhaltspunkte vor, die Zweifel an den Schätzungen begründen.

II.2.     Evaluierung

Mit der Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) werden der GKV und die DKG in § 17c Absatz 7 verpflichtet, dem Bundesgesundheitsministerium eine Evaluierung vorzulegen. Die Evaluierung findet im Zeitraum von vier Jahren statt und endet mit der Vorlage des Berichts zum 30. Juni 2023. Die Evaluierung dient zur systematischen Aufbereitung der Anwendungserfahrungen und Auswirkungen der Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung. Diese sollen möglichst zeitnah evaluiert werden, um potenziellen Anpassungsbedarf frühzeitig offenzulegen. Die Auswirkungen der Einzelfallprüfung in dem neuen gestuften Prüfsystem sind zu untersuchen. Insbesondere sollen die Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes sowie durchschnittliche Rückzahlungsbeträge einbezogen werden. Ferner sollen die Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die durchschnittlich zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge einbezogen werden. Der GKV ist nach § 17c Absatz 6 KHG verpflichtet, eine Statistik für die Evaluierung zu führen. Die Vorschrift bezeichnet die erforderlichen Daten. Diese sind bundesweit und getrennt nach Medizinischen Diensten zu gliedern.

III.    Ergebnis

Das Resort hat den Erfüllungsaufwand nachvollziehbar dargestellt. Der Nationale Normenkontrollrat erhebt im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags keine Einwände gegen die Darstellung der Folgen in dem vorliegenden Regelungsentwurf.

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